Klub 30 - Rejestracja

Strona główna > Formularz zgłoszeniowy

Formularz zgłoszeniowy do "Klubu 30"

Nazwisko i imię

Adres kontaktowy (dla Klubowiczów)

Telefon, faks (z numerem kierunkowym)

E-mail

Nazwa i adres obecnego miejsca pracy

Kierownik Twojego miejsca pracy

Data urodzenia

Stopień naukowy (rok zdobycia)

Staże zagraniczne (miejsce, czas trwania)

Tytuł i autorzy jednej lub dwóch prac kwalifikacyjnych do Klubu 30

Obecne zainteresowania naukowe (do 3 dziedzin)

Największe osiągnięcie naukowe (we własnej ocenie)

Zdjęcie kandydata

Przeglądaj

Jakich form aktywności oczekujesz od Klubu w ciągu kadencji obecnego Zarządu?

Wyrażam zgodę na opublikowanie ww. danych w przygotowanym do druku wewnętrznym informatorze "Klubu 30" TAK NIE

Czym zajmujesz się w czasie wolnym od pracy? (pasje, hobby)

Prosimy o dołączenie kopii jednej lub dwóch prac kwalifikujących do Klubu, listu popierającego od samodzielnego pracownika naukowego będącego członkiem PTK oraz podpisaną deklarację chęci wstąpienia do Klubu 30. Oryginały powyższych dokumentów proszę przywieźć na Wiosenne Spotkanie Klubu 30.

Załączniki

Przeglądaj

Dobrowolnie wyrażam zgodę na przetwarzanie podanych przeze mnie w Formularzu Zgłoszeniowym danych osobowych zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002r. Nr 101 poz. 926 z późn. zm.) przez „Klub 30“ Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego z siedzibą w Warszawie, ul. Stawki 3 A lok. 1-2, dla celów związanych z moim członkostwem w Klubie. Dodatkowo wyrażam zgodę na umieszczenie mojego imienia, nazwiska i miejsca pracy na stronie internetowej Klubu. Wiem o przysługującym mi prawie wglądu do moich danych i ich poprawiania, a także o przysługującym mi prawie sprzeciwu wobec ich przetwarzania.